MRI問診票

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MRI問診票

MRI検査の前に下記、ご確認下さい。

A)体内に金属はありますか 。
 🔴脳動脈瘤クリップ *脳神経外科領域*
 🔴圧可変式バルブシャント(脳室シャント)
 🔴脊柱管内リード線、脊髄刺激装置
 🔴人工内耳、神経刺激装置などの体内電子装置
 🔴心臓ペースメーカー*循環器科、心臓血管外科領域*
 🔴埋め込み型除細動器
 🔴人工心臓弁
 🔴心臓や血管内の金属(リード線、コイル、ステント、人工血管、フィルターなど)
 🔴人工心臓弁
 🔴磁力装置型インプラント、磁力装置型入れ歯 *歯科領域*
 🔴人工骨頭、人工関節、釘*整形外科領域*
 🔴消化管出血の止血クリップ
 🔴胆管、食道、気管などの金属ステント
 🔴体内に外傷による金属片(銃弾など)
B)刺青(イレズミ
  カラーコンタクトレンズ
C)閉所恐怖症
D)過去に MRI 検査を受けたことがありますか。
E)妊娠あるいは妊娠の可能性がありますか。(女性の方)

*MRI検査の問診票・チェック票 は来院後にお渡し致します。 事前の記入は、勝川脳神経クリニックのHP上から、ダウンロードできるMRI検査の問診票・チェック票 にて行えます。忙しい方は、ご持参して頂けると、少しだけ検査前の時間が短縮されるかもしれません。

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